様 式 第 １ 号 （ 第 ７ 条 関 係 ）
年 月 日
鳴 門 市 長 殿
住 所
氏 名 印
( 法 人 に あ っ て は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 及 び 名 称 並 び に 代 表 者 の 氏 名 )
補 助 金 交 付 申 請 書
年 度 鳴 門 市 合 併 処 理 浄 化 槽 設 置 整 備 事 業 補 助 金 の 交 付 を 受 け た い の で 、 鳴 門 市 補
助 金 等 交 付 条 例 第 ３ 条 の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 関 係 書 類 を 添 え て 補 助 金 の 交 付 を 申 請 し
ま す 。
１ 補 助 事 業 の 目 的 及 び 内 容 合 併 処 理 浄 化 槽 人 槽 へ の 転 換
２ 設 置 場 所 の 地 名 地 番
３ 交 付 申 請 額 金 円
４ 補 助 事 業 の 着 工 予 定 日 年 月 日
５ 補 助 事 業 の 完 了 予 定 日 年 月 日
土 地 １ 本 人 ２ 共 有（ 人 ） ３ そ の 他（ ）
６ 土 地 等 所 有 者
家 屋 等 １ 本 人 ２ 共 有（ 人 ） ３ そ の 他（ ）
７ 関 係 書 類
（ １ ） 事 業 計 画 書（ ２ ） 収 支 予 算 書
（ ３ ） 審 査 期 間 を 経 過 し た 浄 化 槽 設 置 届 出 書 の 写 し 及 び 建 物 の 平 面 図 又 は 建 築 確 認 申 請 の 必 要 な 建 物 に つ い て は 建 築 確 認 済 証 及 び 浄 化 槽 設 置 に 関 す る 計 画 書 の 写 し
（ ４ ） 合 併 処 理 浄 化 槽 設 置 場 所 の 案 内 図
（ ５ ） 既 設 単 独 処 理 浄 化 槽 等 の 撤 去 及 び 合 併 処 理 浄 化 槽 設 置 工 事 費 の 見 積 書 の 写 し
（ ６ ） 合 併 処 理 浄 化 槽 の 配 置 配 管 図
（ ７ ） 既 設 単 独 処 理 浄 化 槽 等 の 配 置 平 面 図 及 び 写 真
（ ８ ） 補 助 対 象 者 が 自 分 以 外 の 者 が 所 有 す る 土 地 や 家 屋 等 に 既 設 単 独 処 理 浄 化 槽 等 の 撤 去 や 合 併 処 理 浄 化 槽 の 設 置 、 及 び こ れ に 関 連 す る 工 事 を 行 う 場 合 は 、 該 当 す る 土 地 や 家 屋 等 の 所 有 者 の 施 工 承 諾 書
（ ９ ） 浄 化 槽 設 置 整 備 事 業 の 対 象 と な る 浄 化 槽 の 登 録 証 の 写 し 及 び 登 録 浄 化 槽 管 理 票 （ Ｃ 票 ）
（ 10 ） 小 型 合 併 処 理 浄 化 槽 機 能 保 証 制 度 に 基 づ く 浄 化 槽 の 保 証 登 録 証 明 証
（ 市 町 村 用 ）
（ 11 ） 浄 化 槽 法 第 ７ 条 に 係 る 検 査 手 数 料 を 納 付 し た こ と を 証 す る 書 面 ( 12 ） 市 税 の 滞 納 が な い こ と を 証 す る 証 明 書 （ 様 式 第 ２ 号 の １ 又 は 様 式 第
２ 号 の ２ ）
（ 13 ） 浄 化 槽 工 事 業 者 の 浄 化 槽 設 備 士 免 状 の 写 し 及 び 特 別 講 習 修 了 証 書 の 写 し
（ 14 ) 補 助 対 象 者 の 住 民 票
( 15 ) そ の 他 市 長 が 必 要 と 認 め る 書 類
